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Seguro Automóvel
Campos Obrigatórios (*)
DADOS PESSOAIS
Nome:
*
E-mail:
*
Telefone: DDD:
TELA DE COTAÇÃO
Seguro Novo
ou Renovação
*
Se Renovação:
Qual seguradora atual:
Fim da vigência:
Durante a vigência do seguro recebeu alguma indenização para o próprio bem e/ou terceiros?
Sim
Não
Classe Atual do Bônus de Renovação da Apólice Vigente:
Classe 0
Classe 1
Classe 2
Classe 3
Classe 4
Classe 5
Classe 6
Classe 7
Classe 8
Classe 9
Classe 10
Dados do Veículo:
Marca/Modelo:
*
Ano Fab:
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
/Ano Modelo:
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
*
Placa:
*
Chassi:
*
Cep pernoite do Veículo:
*
Dados do Proprietário/Segurado:
Nome:
*
CPF:
*
Sexo: M
F
*
Data de Nascimento:
*
Estado Civil:
*
Solteiro(a)
Casado(a)
Separado(a)
Viúvo(a)
CEP de Residência:
*
Dados do Principal Condutor:
Mesmos Dados do proprietário:
*
Sim ou
Não
Nome:
*
CPF:
*
Sexo:
M ou
F
*
Data de Nascimento:
*
Estado Civil:
*
Solteiro(a)
Casado(a)
Separado(a)
Viúvo(a)
O principal condutor tem filhos e/ou reside com pessoas entre 18 e 25 anos de idade que possam conduzir o veículo eventualmente?
*
Sim
Não
Caso Sim, deseja cobertura para possíveis condutores entre 18 e 25 anos?
*
Sim ou
Não
Garagem em casa?
*
Sim ou
Não
No caso de sim:
*
Mora em apartamento com acesso a garagem com portão eletrônico
Mora em casa fora de condomínio fechado
Mora em casa dentro de condomínio fechado
Garagem ou estacionamento no trabalho?
*
Sim
Não
Não utiliza para ida e volta do trabalho e ou trabalha em casa.
Garagem ou estacionamento na Escola ou Faculdade?
*
Sim
Não
Não utiliza para ida e volta de escola ou faculdade
Distancia entre a residência e o trabalho?
Até 10 Km
Até 20 Km
Até 30 Km
Até 40 Km
Acima de 40Km
Quilometragem média que roda no mês?
Até 500 Km
Até 1200Km
Até 1500Km
Acima de 1500 KM
Utiliza o veículo para prestação de serviço ou visita a clientes e ou fornecedores 2 (duas) ou mais vezes por semana?
Sim ou
Não
Atividade profissional:
